学院学生交流申请表

姓名

学号

性别

申请项目

学校交流项目第一志愿：

学校交流项目第二志愿：

学院交流项目第一志愿：

学院交流项目第二志愿：

联系方式

 Email：

手机：

专业及年级

□本科生                   □研究生

专业：

年级：

（若专硕项目，请注明项目及学制）

英语成绩

（请在递交材料时附成绩单复印件，如已参加考试未取得成绩也可备注）

TOFEL/IELTS/四级/六级

全部 GPA

（请在递交材料时附成绩单复印件）

出生日期

请列举你参加过的

学院外事组织的活动

个人申请陈述

（可附页，800字以上）

辅导员意见

是否同意推荐该生：   □是                   □否

签字：

年   月   日

个人声明

本表所填写的信息均为真实有效，且本人没有违反交流项目有关申请规定，本人愿意承担因信息失实、无效、因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。

本人签名：

特别说明

（申请最后一学年期间交流的同学专用）

本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年

内，本人知晓在最后一学年申请交流学习会影响选课、就业、毕业、学分转换等，并可能产生诸多不确定性问题，本人已经过慎重考虑：若因交流学习本人不能按期毕业或产生其他不良影响， 本人资源延期毕业，并承担相应后果。特此申明，请批准。

本人签名：辅导员签名：

导师签名：

年月日年月日